氏名 (必須）
メールアドレス (必須）
振込名（カタカナ） (必須） ※明細票などに記載されている振込人の名前を記入してください。
その他 ※対話の技法の単体金額は税込み54,780円です。違う金額で振込をされている場合は処理が遅れるかもしれませんので、内訳を教えてください。